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2015年9月30日 星期三

[醫如往常] Junior Clerkship Day 21: 影像醫學 腎臟檢查 Imaging Medicine: Kidney (Radiology)

Imaging Medicine: Kidney

morning meeting

UPJ (Ureteropelvic Junction Obstruction) Obstruction (UPJO)

  • Prevalence: 1/500 還算常見
  • 常見：Vessel aberrant, Gross hematuria
  • May resolve spontaneously (不一定有問題，運氣好就自己好)
  • 影像特點：Cysts互相連通，Renal Pelvis變大 (Calyx distension)
  • 不相通的可能是polycystic kidney
  • 臨床常合併horse shape kidney
  • 注意Renal parenchyma厚度有無變少，代表損傷程度
  • 嚴重的做Nephrectomy
  • 有時候捲到後面，沒有很好的spiral CT很難找
  • 不要給口服顯影劑，成像變很複雜，不好看

Differential Diagn:

  1. VUR (Vesicoureteral reflux) grade 4, 5 can stimulate UPJ
  2. Ectopic ureterocele
  3. Megaureter

可做MRU

雖然解析度沒有CT好。但時間久，可以等到contrast medium permeate

核醫檢查


  • UPJO通常為unilateral，無法抽血知道，必須用核醫
  • 打Lasix判斷obstuction (打了之後正常側isotope大量降低)，不過有腎毒性，要小心
  • TC-99m DTPA (Technetium-99m Diethylene Triamine. Pentaacetic Acid)
    • 不會被腎小管重吸收，也不會經由腎小管分泌
    • 1-3min
    • 4-5min
    • 20 min

Surgical intervention


  • 單側Renal function < 40% 左右isotope總量

VUR (Vesicoureteral reflux)

  • Prevalence: 1/3 UTI的children有VUR
  • surgical indication > grade 3 
  • Family hereditary disease
  • Calyx distension

VCUG (Voiding Cysto-ure-thro-gram)

看到Reflux之後，往上trace
分級：
Grade I：只迴流到ureter，大小正常。
Grade II：upper collecting system(renal pelvis, major claices and minor claices)，大小正常。
Grade III：ureterand/or clayceal fornices
Grade IV：ureter and renal pelvis更為擴大，clayceal fornices極度擴大而消失。
Grade V：嚴重迴流，泌尿系統極度擴大、扭曲變形。
Source: http://www2.cmu.edu.tw/~cmcmd/ctanatomy/clinical/styled/angulardermoidcyst.html  


PUV valves (Posterior Urethral Valves)


  • Only males
  • One way valve在Prostate urethra造成Bladder neck distension
  • 臨床症狀：Urine ascites
  • Accounts for 20% ESRD children

Duplex collecting system

  • 病患kidney比正常大一些
    • Complete type: 不正常
    • Partial type: 通常正常
  • 對側常見Bifid renal pelvis
  • 成人orthotopic ureterocele (Intravesical)為主
  • 幼兒ectopic ureterocele為主
  • Weigert-Meyer rule:
    • 上面在下， 下面在上
    • Insertion可能注入其他地方：直腸、女性生殖道


Contrast Medium Risk factors:


  • DM
  • Solitary kidney
  • Sepsis
  • Hypotension
  • Dehydration
  • Age>70
  • Chemotherapy
  • Organ transplantation
  • Vascular disease

Contrast induced nephropathy


  • eGFR<60 慎重考慮是否要執行IA CM
  • eGFR<45 慎重考慮是否要執行IV CM
  • eGFR<30 most high risk，建議都不要打CM
  • 衛福部規定Creatinine > 2 要注意
Prevention
  • 注意hydration
  • 間隔三天以上才做第二次
  • 使用lower osmolar Contrast medium
  • Alternative imaging
  • 前12小時開始打Normal saline，打到結束後十二小時

Angio Room

病人A: Liver TACE (Transarterial Chemoembolization, TACE)

常見Case

病人B: Gastrostomy (胃造瘻)


  • Prevalence: 1/100 引流胃酸氣球常常破掉 
    • 12號管大管
    • 24號管流胃酸
  • Indication: NPC, stroke, recurrent aspirations, ALS (amyotrophic lateral sclerosis) 健動人
  • 少見Case，大概只有台大醫學中心在做
  • Side effect: 
    • Pancreatitis
    • Ileus
    • Infection
    • Gastroparesis 胃輕癱→GJ tube (Gastrojejunostomy tube)

按：Ileus腸阻塞分類

GJ tube參考：

NG tube (nasogastric tube) (比較)


  • Complication: Esophageal rupture, sinusitis, 病人自行拔管 (要約束)

病人C: AVS; Adrenal Vein Sampling

Chief Complain: intermittent dizziness, hypertension, used to be AAA
抽血(ARR; aldosterone to renin ratio)診斷: hyperaldosteronism(高醛固酮症)

  • Adrenal vein一邊有三條vein要勾，很難勾、很費時。
  • 極少見Case，大概只有台大醫學中心在做！感謝Dr. 張示範介入
  • 可診斷單側過度分泌(lateralization)→(adrenalectomy)
  • AVS敏感度95%，特異度100%
  • 皮質醇濃度在AV與周邊靜脈的比值必須>二倍才是適當採檢。有POCT; point of care test類似驗孕棒的東西可以檢測，兩條線重作。
參考: 原發性高醛固酮症的診斷與治療

Dr. 陳

CT 


  • 有的洗PD還有腎功能，要小心CM; contrast medium
  • CM二十萬分之一過敏
  • 台大一年五六千人做CT，約兩年一個過敏
  • 台大不像其他醫院，ICU也有做CT，所以聽到常常9595
  • 孕婦PE; pulmonary embolism才能做chest CT

MRI

  • Gadolinium contrast medium六百萬分之一過敏
  • 孕婦盡量不要打顯影劑，MRI不打顯影劑也有很多phase可看
  • 鈦合金沒有鐵磁性，但會有假影
  • Cardiac valve可以進去3T以內的MRI
  • 可以查醫材安全資料庫
  • 不能做MRI:
    • DBS; deep brain stimulation
    • 舊型Pacemaker (新型先通知廠商調整就可以做MRI)
    • 人工電子耳
    • 骨科手術做完六週才能做

NSF; Nephrogenic systemic fibrosis

  • 2007新疾病
  • eGFR<30不能打Gadolinium的原因
  • 台灣目前四個病例
  • 雖然洗腎洗得掉，但洗腎不建議打，因為目前研究資料不足

急診灌水機
Level 1

Angiogram

DSA; Digital subtraction angiography

  • 扣掉第一張圖，對比較好，使用的顯影劑量也可以較少
  • 閉氣20秒，影像較好


TAE; transarterial embolization

Spleen rupture做TAE may induce transient pancreatitis

Double contrast Ped CT


  • 請患者吞發泡劑，暫時忍注不要打嗝
  • 可以看到rugae
  • DD: cancer, ulcer
  • 現在小孩壓力很大，可能需要看ulcer
  • Duodenal atresia
  • Pyloric Muscle atrophy
  • Nonspecific: 報告打gastritis
  • Midgut rotation
    • 記得看一下Lateral view: 看Duodenum跑到前腹腔

Shoulder plain X-ray

Nonspecific: 報告打synovitis, tendonitis

一般醫學病例討論會實習SP

避開死亡議題

Prof. Tsai

Marker：

  1. Repeat patient annotation
  2. Gesture
  3. Standing Posture or sitting
  4. 社工實極能做的有限
  5. 手很冰 要先弄暖
  6. 善用比喻
  7. 展現attitude
  8. 可以請nurse幫忙



於
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