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2017年1月5日 星期四

[醫如往常] Senior Clerkship Day 108: Pathology: Kidney

林醫師
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Sinus fat
Papilla pelvis
Pyramid

Gerota's fascia
T12-L3
Perirenal, pararenal fat

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Endothelial fenestrae 70-100nm
Mesangial

GBM
Lamina rara interna
Lamina densa
Lamina rara externa

Podocytes foot process 20-30nm visceral epithelium
Parietal epithelium
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Macula densa of distal tubule chemoreceptor
JGA baroreceptor
------------
90% renal cortex composes tubules
Proximal tubule, brush border 比較紅

Shock segments
Toxin continuous
------------
Interstitium
Ccr, BUN
Per min
1000cc renal artery
900cc renal vein
GFR 100
Urine 1
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Renal artery
Seg
Interlobar
Arcuate
Intralobar
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Percutaneous biopsy

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HE
Silver
Masson Trichrome
PAS
3um

Immunofluorescence
IgG, IgM, IgA, C3, C1q, kappa, lambda
Tubules deposition nonspecific
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Subepi.  Membrane
Mesengial IgA
Subendo lupus, MPGN

DIf
Cryo
Acetone
PBS
FITC
PBS
PermaFluor
Dark

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Goodpasture disease
Goodpasture syndrome (GPS; also known as Goodpasture’s disease, antiglomerular basement antibody disease, or anti-GBM disease) is a rare autoimmune disease in which antibodies attack the basement membrane in lungs and kidneys, leading to bleeding from the lungs and kidney failure. It is thought to attack the alpha-3 subunit of type IV collagen, which has therefore been referred to as Goodpasture's antigen.[1] Goodpasture syndrome may quickly result in permanent lung and kidney damage, often leading to death. It is treated with immunosuppressant drugs such as corticosteroids and cyclophosphamide, and with plasmapheresis, in which the antibodies are removed from the blood.
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EM
Glutaraldehyde
1um, 50-70nm for EM
Thin basement disease
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RPGN Ccr兩倍 in  3 month. Crescent
Type 1
Goodpasture
Linear deposition of IgG in GBM
NC1 domain

Type 2
Immune complex
SLE, IgA, type MPGN

Type 3
Pauci immune

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MPGN
Type 2 DDD, dense deposit disease
 Lamina densa, Bowman's capsule, renal tubules
Recurrence after transportation

C3 glomerular deposition atypical HUS
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Thin basement disease
400 200 nm
Type 4 collagen
Alpha 3,4 subunit defect
Deafness

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Alport syndrome
X linked
Alpha 5 subunit

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15% AR type
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DM nephropathy


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Myeloma
Kappa 多
Light chain
Bence Jones protein
Cast nephropathy

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Amyloid
Beta birefringence
AA, AL type most common
Inflammation AA 未開發
Light chain AL 已開發 lambda

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ATIN, AIN
Chinese herb nephropathy

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Granular kidney
Hypertension
Compensatory hypertrophy

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Rejection
器官經濟學
Endothelial double contour
C4d
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RCC 70%
Clear cell 70%

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UC

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2015年10月15日 星期四

[醫如往常] Junior Clerkship Day 31: Pediatrics: RRT; Renal replacement therapy; Cardiology; Hemophilia

20151015 Morning Meeting

Dr. Huang (R2)

RRT; Renal Replacement Therapy

PICU 患者10% 有kidney injury

PD; Peritoneal dialysis 

  • Does not need anticoagulant
  • 適合New born
  • 但是如果持續洗腎很耗費人力
  • 最省錢

SLED; sustained low-efficiency dialysis & IHD; intermittent haemodialysis

  • For Acute illness
  • Need Vascular access
  • Stenosis, thrombosis, Disequilibrium syndrome
CRRT
  • Solute removal continually
  • Fluid delivery does not need restriction
  • Bradykinin release syndrome
  • Better control for uremia
  • PICU用最多的方式
  • 針對CPB; Cardiac pulmonary bypass效果比前兩者好
ECMO; Extracorporeal Membrane Oxygenation
  • 效果最好,最貴

Ref.

Left-to-right shunt 

pre-Eisenmenger: PaO2 90%
用NO測試

Venturi Effect (附壁作用)

"心室中隔肥厚造成了左心室出口道狹窄,當心收縮期左心室血液急速通過此一隘口時,產生了物理學現象上所謂的Venturi Effect。由於血流速度的增加,使該處的壓力下降,致使僧帽瓣前葉被吸了過去,而移近室中隔,這一反常的運動,結果更造成左心室出口道更進一步的阻塞。"
http://w3.csmu.edu.tw/~lcs/a2.htm

NTUH小兒心臟手術不像其他醫院有公斤數限制 

Qp/Qs < 0.4 (normal)
Qp/Qs ≥  1.5 (Surgery indication)
(Qp:pulmonary blood flow / Qs:systemic blood flow) 

ASD

以Ostium secundum type最常見,佔了 70~80%,又稱卵圓孔型
S2  fixed splitting
RA RV enlargement
TR (Tricuspid regurgitation)

gradient: △P=4V平方 

PS; Pulmonary Stenosis 壓力差> 40 mmHg 以上或有症狀需治療。
COA; Coarctation of the aorta > 20 mmHg 

ECD; Endocardial Cushion Defect(心內膜墊缺損)為唐氏症最常見的先天性心臟病


Hemophilia血友病factor注射所需量

Prof. Yang AP
PLASMA FACTOR LEVEL AND DURATION OF ADMINISTRATION
http://www1.wfh.org/publications/files/pdf-1500.pdf



2015年10月7日 星期三

[醫如往常] Junior Clerkship Day 25: 醫學不確定性; PD; 腹膜透析; HD; 血液透析

20151006

醫學不確定性

Prof. Chi

Time will be kind. 
I'll be here for you. 
"If the differences in expected health outcomes between two screening policies is truly small, then the error, burden, or risk of making the "wrong" choice must also be tiny." 
"Tell the patient she has lupus and that you're going to save her life." 
Was fibromyalgia invented so that physicians can avoid saying, "I don't know?"


腎臟科; PD; Peritoneal Dialysis

Instructor Dr. Lai




會議室



逃生動線


NHI Indication

Ultrafiltration
原理
  1. Diffusion
  2. Ultrafiltration
  3. Convection
NTUH
  • 40% DM nephropathy
  • 30% CRN; Chronic Renal Nephropathy
  • 430人PD; HD轉院
TW: PD佔13%
香港政府只出錢洗PD 90%
日本 HD 95%
  • TW: median survival 9 years
  • US: median survival 5 years
瑞典 移植最多
移植平均存活率可到二十年, 但是malignancy, infection上升

Non-dialysis: Hospice
75↑合併有AMI, DM的病人有洗沒洗,存活率沒有差別


沒有NHI以前要賣田賣地賣房子才能洗腎
洗腎一個月健保給五到六萬元
洗腎病患不太出國,因為在國外洗很貴

AVF; fistula

AVG; graft

HD; Hemodialysis

  • TW 250cc/min
  • US 400cc/min
管子長可避免感染
兩周要更換
Cuff造成fibrosis可以fixation

洗完有的會vomit, BP down
抽筋, 爬著回去
0.5-1.5 years會dysuria
Volume variety大(Ex:洗掉4.5kg)→容易Renal ischemia
一周洗三天 (Ex:2,4,6洗)

其他方法:
Hickman catheter (Perm cath)
 Perm catheter 感染率是AVF fistula 15倍


DLC; double lumen catheter

PD; Peritoneal Dialysis

把水排出約 30min
換乾淨透析液 約15min 
透析液分成1500, 2000, 2500cc

Complication:

EPS; encapsulated perineal sclerosis

Chronic fibrosis
因為透析液是Hyperosmolar, Acidity (Lactate avoid Ca deposit)
還有很多Glucose會產生AGE; advanced glycation end products

Urine > 100ml survival 較好
(Ccr=2-3)
PD大多還有些為腎功能



PD洗法

  • CAPD continuous ambulatory
  • APD automated 晚上用機器洗


Indication 比較


PD
  • 偏遠地區
  • adherence高
  • AVF養不出來的(Perm cath感染率高不建議常期用)
HD
  • 肚子有手術過
  • Heart failure等不能接受體液改變者
  • PD發生peritonitis

Case

PD 3 years
病因:Smoke, Albicans nuts →很少喝水
患者本身不知原因



Sign: Bruise easily at extensor side forearm (洗澡碰到就紅)洗腎朋友發生過,因此知道要就醫
原本2-3天好, 現在1-2周 (platelet count↓)
走路無力




ESRD
建議PD雙和認為有手術不能做
找Prof. Lin
以前洗四次(8000) 
中間改成五次(10000) 
現在四次(8500)
剛開始洗有些微不舒服
食慾不受影響

每次約三十分鐘 排出更換各十五分
11-8
8-12
12-6
6-11
更換時要注意感染風險
門窗緊閉, 電扇冷氣關掉,夏天很熱要忍耐

體力不足工作

懷疑Sciatica 1 year
pain radiate到小腿外側
不動會痛, 沒辦法一直靜止不動→睡不好
偶爾吃painkiller (NHI只給付>60y/o)

一個月門診一次
半年換管子

每天消毒
洗澡不方便,不能泡澡
Skin會hyperpigmentation睡覺PD蓋子容易掉,要趕快到醫院更換→貼膠帶預防




Reference
連續性腎替代性治療(CRRT)
http://www.greencross.org.tw/dialysis/CRRT.htm

CVVH連續性靜脈對靜脈血液過濾術
http://www.femh.org.tw/epaperadmin/viewarticle.aspx?ID=1231
24小時不中斷方式,低血液流速(約150-200ml/minute),緩慢地清除體內多餘水分和尿毒素。和一般血液透析最大差別在於,血流速低且緩慢清除毒素,可維持病患穩定之血壓,適用於加護病房內生命徵象不穩定之重症患者;又因其長時間連續特性,可大量清除水分和尿毒素,維持病患體內酸鹼值和電解質的穩定。但CVVH因操作複雜,病患需絕對臥床,價格昂貴,只有在加護病房內方能施作。



2015年9月30日 星期三

[醫如往常] Junior Clerkship Day 21: 影像醫學 腎臟檢查 Imaging Medicine: Kidney (Radiology)

Imaging Medicine: Kidney

morning meeting

UPJ (Ureteropelvic Junction Obstruction) Obstruction (UPJO)

  • Prevalence: 1/500 還算常見
  • 常見:Vessel aberrant, Gross hematuria
  • May resolve spontaneously (不一定有問題,運氣好就自己好)
  • 影像特點:Cysts互相連通,Renal Pelvis變大 (Calyx distension)
  • 不相通的可能是polycystic kidney
  • 臨床常合併horse shape kidney
  • 注意Renal parenchyma厚度有無變少,代表損傷程度
  • 嚴重的做Nephrectomy
  • 有時候捲到後面,沒有很好的spiral CT很難找
  • 不要給口服顯影劑,成像變很複雜,不好看

Differential Diagn:

  1. VUR (Vesicoureteral reflux) grade 4, 5 can stimulate UPJ
  2. Ectopic ureterocele
  3. Megaureter

可做MRU

雖然解析度沒有CT好。但時間久,可以等到contrast medium permeate

核醫檢查


  • UPJO通常為unilateral,無法抽血知道,必須用核醫
  • 打Lasix判斷obstuction (打了之後正常側isotope大量降低),不過有腎毒性,要小心
  • TC-99m DTPA (Technetium-99m Diethylene Triamine. Pentaacetic Acid)
    • 不會被腎小管重吸收,也不會經由腎小管分泌
    • 1-3min
    • 4-5min
    • 20 min

Surgical intervention


  • 單側Renal function < 40% 左右isotope總量

VUR (Vesicoureteral reflux)

  • Prevalence: 1/3 UTI的children有VUR
  • surgical indication > grade 3 
  • Family hereditary disease
  • Calyx distension

VCUG (Voiding Cysto-ure-thro-gram)

看到Reflux之後,往上trace
分級:
Grade I:只迴流到ureter,大小正常。
Grade II:upper collecting system(renal pelvis, major claices and minor claices),大小正常。
Grade III:ureterand/or clayceal fornices
Grade IV:ureter and renal pelvis更為擴大,clayceal fornices極度擴大而消失。
Grade V:嚴重迴流,泌尿系統極度擴大、扭曲變形。
Source: http://www2.cmu.edu.tw/~cmcmd/ctanatomy/clinical/styled/angulardermoidcyst.html  



PUV valves (Posterior Urethral Valves)


  • Only males
  • One way valve在Prostate urethra造成Bladder neck distension
  • 臨床症狀:Urine ascites
  • Accounts for 20% ESRD children


Duplex collecting system

  • 病患kidney比正常大一些
    • Complete type: 不正常
    • Partial type: 通常正常
  • 對側常見Bifid renal pelvis
  • 成人orthotopic ureterocele (Intravesical)為主
  • 幼兒ectopic ureterocele為主
  • Weigert-Meyer rule:
    • 上面在下, 下面在上
    • Insertion可能注入其他地方:直腸、女性生殖道



Contrast Medium Risk factors:


  • DM
  • Solitary kidney
  • Sepsis
  • Hypotension
  • Dehydration
  • Age>70
  • Chemotherapy
  • Organ transplantation
  • Vascular disease

Contrast induced nephropathy


  • eGFR<60 慎重考慮是否要執行IA CM
  • eGFR<45 慎重考慮是否要執行IV CM
  • eGFR<30 most high risk,建議都不要打CM
  • 衛福部規定Creatinine > 2 要注意
Prevention
  • 注意hydration
  • 間隔三天以上才做第二次
  • 使用lower osmolar Contrast medium
  • Alternative imaging
  • 前12小時開始打Normal saline,打到結束後十二小時

Angio Room

病人A: Liver TACE (Transarterial Chemoembolization, TACE)

常見Case

病人B: Gastrostomy (胃造瘻)


  • Prevalence: 1/100 引流胃酸氣球常常破掉 
    • 12號管大管
    • 24號管流胃酸
  • Indication: NPC, stroke, recurrent aspirations, ALS (amyotrophic lateral sclerosis) 健動人
  • 少見Case,大概只有台大醫學中心在做
  • Side effect: 
    • Pancreatitis
    • Ileus
    • Infection
    • Gastroparesis 胃輕癱→GJ tube (Gastrojejunostomy tube)

按:Ileus腸阻塞分類

GJ tube參考:

NG tube (nasogastric tube) (比較)


  • Complication: Esophageal rupture, sinusitis, 病人自行拔管 (要約束)

病人C: AVS; Adrenal Vein Sampling

Chief Complain: intermittent dizziness, hypertension, used to be AAA
抽血(ARR; aldosterone to renin ratio)診斷: hyperaldosteronism(高醛固酮症)

  • Adrenal vein一邊有三條vein要勾,很難勾、很費時。
  • 極少見Case,大概只有台大醫學中心在做!感謝Dr. 張示範介入
  • 可診斷單側過度分泌(lateralization)→(adrenalectomy)
  • AVS敏感度95%,特異度100%
  • 皮質醇濃度在AV與周邊靜脈的比值必須>二倍才是適當採檢。有POCT; point of care test類似驗孕棒的東西可以檢測,兩條線重作。
參考: 原發性高醛固酮症的診斷與治療

Dr. 陳

CT 


  • 有的洗PD還有腎功能,要小心CM; contrast medium
  • CM二十萬分之一過敏
  • 台大一年五六千人做CT,約兩年一個過敏
  • 台大不像其他醫院,ICU也有做CT,所以聽到常常9595
  • 孕婦PE; pulmonary embolism才能做chest CT

MRI

  • Gadolinium contrast medium六百萬分之一過敏
  • 孕婦盡量不要打顯影劑,MRI不打顯影劑也有很多phase可看
  • 鈦合金沒有鐵磁性,但會有假影
  • Cardiac valve可以進去3T以內的MRI
  • 可以查醫材安全資料庫
  • 不能做MRI:
    • DBS; deep brain stimulation
    • 舊型Pacemaker (新型先通知廠商調整就可以做MRI)
    • 人工電子耳
    • 骨科手術做完六週才能做

NSF; Nephrogenic systemic fibrosis

  • 2007新疾病
  • eGFR<30不能打Gadolinium的原因
  • 台灣目前四個病例
  • 雖然洗腎洗得掉,但洗腎不建議打,因為目前研究資料不足

急診灌水機
Level 1


Angiogram

DSA; Digital subtraction angiography

  • 扣掉第一張圖,對比較好,使用的顯影劑量也可以較少
  • 閉氣20秒,影像較好


TAE; transarterial embolization

Spleen rupture做TAE may induce transient pancreatitis

Double contrast Ped CT


  • 請患者吞發泡劑,暫時忍注不要打嗝
  • 可以看到rugae
  • DD: cancer, ulcer
  • 現在小孩壓力很大,可能需要看ulcer
  • Duodenal atresia
  • Pyloric Muscle atrophy
  • Nonspecific: 報告打gastritis
  • Midgut rotation
    • 記得看一下Lateral view: 看Duodenum跑到前腹腔

Shoulder plain X-ray

Nonspecific: 報告打synovitis, tendonitis


一般醫學病例討論會實習SP

避開死亡議題

Prof. Tsai

Marker:

  1. Repeat patient annotation
  2. Gesture
  3. Standing Posture or sitting
  4. 社工實極能做的有限
  5. 手很冰 要先弄暖
  6. 善用比喻
  7. 展現attitude
  8. 可以請nurse幫忙