Imaging Medicine: Kidney
morning meeting
UPJ (Ureteropelvic Junction Obstruction) Obstruction (UPJO)
- Prevalence: 1/500 還算常見
- 常見：Vessel aberrant, Gross hematuria
- May resolve spontaneously (不一定有問題，運氣好就自己好)
- 影像特點：Cysts互相連通，Renal Pelvis變大 (Calyx distension)
- 不相通的可能是polycystic kidney
- 臨床常合併horse shape kidney
- 注意Renal parenchyma厚度有無變少，代表損傷程度
- 嚴重的做Nephrectomy
- 有時候捲到後面，沒有很好的spiral CT很難找
- 不要給口服顯影劑，成像變很複雜，不好看
Differential Diagn:
- VUR (Vesicoureteral reflux) grade 4, 5 can stimulate UPJ
- Ectopic ureterocele
- Megaureter
可做MRU
雖然解析度沒有CT好。但時間久，可以等到contrast medium permeate核醫檢查
- UPJO通常為unilateral，無法抽血知道，必須用核醫
- 打Lasix判斷obstuction (打了之後正常側isotope大量降低)，不過有腎毒性，要小心
- TC-99m DTPA (Technetium-99m Diethylene Triamine. Pentaacetic Acid)
- 不會被腎小管重吸收，也不會經由腎小管分泌
- 1-3min
- 4-5min
- 20 min
Surgical intervention
- 單側Renal function < 40% 左右isotope總量
VUR (Vesicoureteral reflux)
- Prevalence: 1/3 UTI的children有VUR
- surgical indication > grade 3
- Family hereditary disease
- Calyx distension
VCUG (Voiding Cysto-ure-thro-gram)
看到Reflux之後，往上trace
分級：
Grade I：只迴流到ureter，大小正常。
Grade II：upper collecting system(renal pelvis, major claices and minor claices)，大小正常。
Grade III：ureterand/or clayceal fornices
Grade IV：ureter and renal pelvis更為擴大，clayceal fornices極度擴大而消失。
Grade V：嚴重迴流，泌尿系統極度擴大、扭曲變形。Source: http://www2.cmu.edu.tw/~cmcmd/ctanatomy/clinical/styled/angulardermoidcyst.html
PUV valves (Posterior Urethral Valves)
- Only males
- One way valve在Prostate urethra造成Bladder neck distension
- 臨床症狀：Urine ascites
- Accounts for 20% ESRD children
Duplex collecting system
- 病患kidney比正常大一些
- Complete type: 不正常
- Partial type: 通常正常
- 對側常見Bifid renal pelvis
- 成人orthotopic ureterocele (Intravesical)為主
- 幼兒ectopic ureterocele為主
- Weigert-Meyer rule:
- 上面在下， 下面在上
- Insertion可能注入其他地方：直腸、女性生殖道
Contrast Medium Risk factors:
- DM
- Solitary kidney
- Sepsis
- Hypotension
- Dehydration
- Age>70
- Chemotherapy
- Organ transplantation
- Vascular disease
Contrast induced nephropathy
- eGFR<60 慎重考慮是否要執行IA CM
- eGFR<45 慎重考慮是否要執行IV CM
- eGFR<30 most high risk，建議都不要打CM
- 衛福部規定Creatinine > 2 要注意
Prevention
- 注意hydration
- 間隔三天以上才做第二次
- 使用lower osmolar Contrast medium
- Alternative imaging
- 前12小時開始打Normal saline，打到結束後十二小時
Angio Room
病人A: Liver TACE (Transarterial Chemoembolization, TACE)
常見Case
病人B: Gastrostomy (胃造瘻)
- Prevalence: 1/100 引流胃酸氣球常常破掉
- 12號管大管
- 24號管流胃酸
- Indication: NPC, stroke, recurrent aspirations, ALS (amyotrophic lateral sclerosis) 健動人
- 少見Case，大概只有台大醫學中心在做
- Side effect:
- Pancreatitis
- Ileus
- Infection
- Gastroparesis 胃輕癱→GJ tube (Gastrojejunostomy tube)
按：Ileus腸阻塞分類
GJ tube參考：
NG tube (nasogastric tube) (比較)
- Complication: Esophageal rupture, sinusitis, 病人自行拔管 (要約束)
病人C: AVS; Adrenal Vein Sampling
Chief Complain: intermittent dizziness, hypertension, used to be AAA
抽血(ARR; aldosterone to renin ratio)診斷: hyperaldosteronism(高醛固酮症)
- Adrenal vein一邊有三條vein要勾，很難勾、很費時。
- 極少見Case，大概只有台大醫學中心在做！感謝Dr. 張示範介入
- 可診斷單側過度分泌(lateralization)→(adrenalectomy)
- AVS敏感度95%，特異度100%
- 皮質醇濃度在AV與周邊靜脈的比值必須>二倍才是適當採檢。有POCT; point of care test類似驗孕棒的東西可以檢測，兩條線重作。
Dr. 陳
CT
- 有的洗PD還有腎功能，要小心CM; contrast medium
- CM二十萬分之一過敏
- 台大一年五六千人做CT，約兩年一個過敏
- 台大不像其他醫院，ICU也有做CT，所以聽到常常9595
- 孕婦PE; pulmonary embolism才能做chest CT
MRI
- Gadolinium contrast medium六百萬分之一過敏
- 孕婦盡量不要打顯影劑，MRI不打顯影劑也有很多phase可看
- 鈦合金沒有鐵磁性，但會有假影
- Cardiac valve可以進去3T以內的MRI
- 可以查醫材安全資料庫
- 不能做MRI:
- DBS; deep brain stimulation
- 舊型Pacemaker (新型先通知廠商調整就可以做MRI)
- 人工電子耳
- 骨科手術做完六週才能做
NSF; Nephrogenic systemic fibrosis
- 2007新疾病
- eGFR<30不能打Gadolinium的原因
- 台灣目前四個病例
- 雖然洗腎洗得掉，但洗腎不建議打，因為目前研究資料不足
Level 1
Angiogram
DSA; Digital subtraction angiography- 扣掉第一張圖，對比較好，使用的顯影劑量也可以較少
- 閉氣20秒，影像較好
TAE; transarterial embolization
Spleen rupture做TAE may induce transient pancreatitisDouble contrast Ped CT
- 請患者吞發泡劑，暫時忍注不要打嗝
- 可以看到rugae
- DD: cancer, ulcer
- 現在小孩壓力很大，可能需要看ulcer
- Duodenal atresia
- Pyloric Muscle atrophy
- Nonspecific: 報告打gastritis
- Midgut rotation
- 記得看一下Lateral view: 看Duodenum跑到前腹腔
Shoulder plain X-ray
Nonspecific: 報告打synovitis, tendonitis
一般醫學病例討論會實習SP
避開死亡議題
Prof. TsaiMarker：
- Repeat patient annotation
- Gesture
- Standing Posture or sitting
- 社工實極能做的有限
- 手很冰 要先弄暖
- 善用比喻
- 展現attitude
- 可以請nurse幫忙
