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2015年10月17日 星期六

[醫如往常] Junior Clerkship Day 32: Pediatrics: SLE; RF/RHD; Child well-being (兒童健康幸福)

Morning meeting: SLE; Systemic Lupus Erythematosus

20151016

Dr. Hung (PGY)

1972及1982年美國風濕醫學會（American Rheumatism Association）標準，凡具有下列十一項準則中的任四項以上，可分類classification為紅斑性狼瘡。
  1. 面頰有紅斑——臉上之蝶形皮疹（Malar rash）
  2. 圓盤紅斑（Discoid lupus）
  3. 陽光過敏（photosensitivity）
  4. 口腔潰瘍（oral ulcer）
  5. 非糜爛性關節炎（arthritis）
  6. 漿液膜炎（Serositis）包括有肋膜炎或心包膜炎
  7. 腎功能障礙，出現蛋白尿或尿中有圓柱體
  8. 神經障礙如抽搐或精神病
  9. 血液障礙主要是溶血性貧血，網狀血球增多 （Reticulocytosis），加上下列之一：白血球過少（<4000/mm3）、淋巴球過少（<1500/mm3）、血小板過少（<100000/3）
  10. 免疫系統障礙有右列之一：LE（狼瘡）細胞陽性反應、DNA抗體、核酸核蛋白抗體（Anti-Sm）、梅毒血清假陽性反應半年以上
  11. 抗核抗體（ANA）陽性反應

SLE大都在青春期前發病
大人才發病比青少年發病的預後較好
SLE symptoms不用同時出現只要出現過就可以列入criteria

SLE activity Index

Tx:

免疫抑制劑藥: Plaquenil, Myfortic 

Plaquenil
主要作用Decrease Antigen presentation (王醫師補充)
Need Eye monitor (網膜受損，視野改變)
使尿液呈黃棕色

Myfortic
是一種選擇性、非競爭性且可逆性的inosine monophosphate dehydrogenase(IMPDH)抑制劑
抗生素:
Diflucan(FLUCONAZOLE): triazole類抗黴菌劑，能專一且有效的抑制黴菌ergosterol的合成。
Fortum (Ceftazidime): 除了Psedomonas aeruginosa感染以外什麼都不能用。

類固醇Mini pulse therapy (dexamethasone)
以前用pulse therapy常常Femoral avascular necrosis
Open Orthop J. 2012; 6: 449–457.
Published online 2012 Oct 5.doi: 10.2174/1874325001206010449
PMCID: PMC3480825
Glucocorticoid-Induced Avascular Bone Necrosis: Diagnosis and Management
KL Chan and CC Mok*
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3480825/

現在死亡原因主要是感染
可用IVIG治療

SLE圖片參考: 台中榮總

Liu EP補充Poliovirus

Taiwan 在 2007 eradicated
剩下中東Afghanistan, Pakistan(阿富汗, 巴基斯坦)兩國有流行
非洲已經三年沒有Polio了

Pediatric Oncology

Prof. Jou AP

Pheochromocytoma

台灣約七成urine裡會有VMA (Vanillylmandelic acid)增加的現象
要注意含有某些食物、奶粉、香草、 核果、 蘋果、 香蕉也可能導致VMA 升高而干擾診斷。

兒童癌症治療完六個月才能打減毒疫苗
疫苗titer會較低， 要booster

RF/RHD: Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease

Liu EP

Group A streptococcus
impetigo→PSGN; poststreptococcal glomerulonephritis
acute pharyngitis→rheumatic fever
兩者機制不同，不會同時出現！

使用Benzathine Penicillin G預防風濕性心臟病recur
目前只有發現tolerance，用更高劑量就可以解決！
沒有resistance現象。


兒童健康幸福  Child well-being

Liu EP

Hôpital des Enfants Malades (維基資料是 4 December 1801)

全球第1家兒童醫院於1789年創立於法國巴黎，第2家於1852年設於英國倫敦，第3家於1855年設於美國費城，而後陸續於奧地利、波蘭、加拿大等歐美國家開始設立，美國現已有250家兒童醫院。日本兒童醫院於1965年設於東京，現有569家；印度於1929年設立；大陸1937年於上海設立，迄今約有60家。依據美國的資料顯示，兒童醫院的表現比醫學中心的兒科部門為佳。
https://www.wikiwand.com/en/Necker-Enfants_Malades_Hospitalhttps://books.google.com.tw/books?id=8IxHBvw85DgC&amp;pg=PA1867&amp;lpg=PA1867&amp;dq=1789+paris+%22children+hospital%22&amp;source=bl&amp;ots=7-wopdepDT&amp;sig=5Ybo33aXUtPZVqBhh4fXakByfu4&amp;hl=zh-TW&amp;sa=X&amp;ved=0CB0Q6AEwAGoVChMInYyZtPfIyAIVAbOUCh2-CQn8#v=onepage&amp;q=1789%20paris%20%22children%20hospital%22&amp;f=false

UN millennium development goals

U5MR 計畫 在二十五年內(1990-2015) 降低兒童死亡率 2/3
沒有一個國家達成計畫，台灣是最差的
花了三十年籌備兒童醫院，三年前才正式成立兒童醫院

台灣在OECD 38國中GDP排名 26，依物價水平進行調整後購買力平價為第13名。
(一) 物質福利面向：14/21
(二) 健康及安全面向：22/24
(三) 教育福祉面向：4/24
(四) 家庭及同儕關係面向：6/22
(五) 行為及危險面向：1/24（表示霸凌、暴力行為最少）
(六) 主觀幸福感面向：19/24（評比項目如是否喜歡上學？是否滿意自己的學業表現？）

(一) 15 歲以下兒童自述家中藏書小於十本的百分比：27.8%，排名 21/21，墊底。
(二) 1 歲以下兒童死亡率(2006~2010 平均)：4.4‰，排名7/24。
(三) 低出生體重率，出生體重不足 2500gm 的百分比：7.6%，排名 20/24。
(四) 1-4 歲兒童死亡率(2006~2010 平均)：24/24，墊底，死亡率最高。
(五) 5-9 歲兒童死亡率(2006~2010 平均)：24/24，墊底，死亡率最高。
(六) 10-14 歲兒童死亡率(2006~2010 平均)：19/24，後段班，死亡率高。
(七) 每十萬 0 至 19 歲兒少人口之事故與傷害死亡人數：22/24，幾乎墊底，死亡率高。 
(八) 兒少族群(13、15)歲自述過重及肥胖的百分比：25%，排名 16/16。
(九) 兒少族群(11、13、15歲)自覺健康普通或不好的百分比：25%，排名21/21，墊底。  
(十) 兒少族群(11、13、15 歲)自覺生活滿意度高於中位水準的百分比，排名 19/21。

隨著Liu EP的努力:

我國兒童次專科25個 (USA是35個)
兒童福利機構125個

我國最近簽署1989UN兒童權利公約，目前有193國簽署，是UN簽署國最多的公約
只要我國兒童醫療水準(4.5%)能夠達到日本水準(3%)，每年可以減少900多人死亡，殘疾約3000人。
現在一年出生率只有20萬人上下
(戰後嬰兒潮最高的一年是41萬人)
對於全世界出生率最低的台灣(0.9%)是很大的助益(分母是15-49歲女性)

我國在兒童醫療各方面都不及日本，唯獨自殺率小於日本。
Ref.

原來我們用HDI計算屬於已開發國家
國情統計通報 （第 177 號） 行政院主計總處 綜合統計處 (TEL：23803436) 103 年 9 月 17 日 星期三
新增說明文字


http://www.dgbas.gov.tw/public/Data/491716362790WG0X9I.pdf

1987世界銀行已將台灣列入World Bank high-income economies
https://www.wikiwand.com/en/Developed_country#World_Bank_high-income_economies

不過以MSCI投資市場來看
台灣仍然是開發中市場

http://www.cnbc.com/2014/06/10/korea-and-taiwan-arent-developed-enough-for-msci.html
https://www.msci.com/resources/factsheets/index_fact_sheet/msci-emerging-markets-index-usd-net.pdf


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2015年10月15日 星期四

[醫如往常] Junior Clerkship Day 31: Pediatrics: RRT; Renal replacement therapy; Cardiology; Hemophilia

20151015 Morning Meeting

Dr. Huang (R2)

RRT; Renal Replacement Therapy

PICU 患者10% 有kidney injury

PD; Peritoneal dialysis 

  • Does not need anticoagulant
  • 適合New born
  • 但是如果持續洗腎很耗費人力
  • 最省錢

SLED; sustained low-efficiency dialysis & IHD; intermittent haemodialysis

  • For Acute illness
  • Need Vascular access
  • Stenosis, thrombosis, Disequilibrium syndrome
CRRT
  • Solute removal continually
  • Fluid delivery does not need restriction
  • Bradykinin release syndrome
  • Better control for uremia
  • PICU用最多的方式
  • 針對CPB; Cardiac pulmonary bypass效果比前兩者好
ECMO; Extracorporeal Membrane Oxygenation
  • 效果最好，最貴

Ref.

Left-to-right shunt 

pre-Eisenmenger: PaO2 90%
用NO測試

Venturi Effect (附壁作用)

"心室中隔肥厚造成了左心室出口道狹窄，當心收縮期左心室血液急速通過此一隘口時，產生了物理學現象上所謂的Venturi Effect。由於血流速度的增加，使該處的壓力下降，致使僧帽瓣前葉被吸了過去，而移近室中隔，這一反常的運動，結果更造成左心室出口道更進一步的阻塞。"
http://w3.csmu.edu.tw/~lcs/a2.htm

NTUH小兒心臟手術不像其他醫院有公斤數限制 

Qp/Qs < 0.4 (normal)
Qp/Qs ≥  1.5 (Surgery indication)
(Qp：pulmonary blood flow / Qs：systemic blood flow) 

ASD

以Ostium secundum type最常見，佔了 70~80%，又稱卵圓孔型
S2  fixed splitting
RA RV enlargement
TR (Tricuspid regurgitation)

gradient: △P=4V平方 

PS; Pulmonary Stenosis 壓力差> 40 mmHg 以上或有症狀需治療。
COA; Coarctation of the aorta > 20 mmHg 

ECD; Endocardial Cushion Defect（心內膜墊缺損）為唐氏症最常見的先天性心臟病

Hemophilia血友病factor注射所需量

Prof. Yang AP
PLASMA FACTOR LEVEL AND DURATION OF ADMINISTRATION
http://www1.wfh.org/publications/files/pdf-1500.pdf



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2015年10月12日 星期一

[醫畫開天] 青年黑傑克 Young Black Jack 02

青年黑傑克 Young Black Jack 02



這集是原本是心臟移植
不過後來是做整容手術
讓我想到日劇Face Maker變臉師...

Ref.
http://blog.xuite.net/panduola428/hkblog/106654177-%E6%9C%80%E8%BF%91%E8%BF%B7%E4%B8%8A%E7%9A%84%E6%97%A5%E5%8A%87%3A%E8%AE%8A%E8%87%89%E5%B8%AB+Face+Maker
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2015年10月11日 星期日

[醫如往常] Junior Clerkship Day 27: ICU加護病房

20151008
ICU加護病房


NTUH加護病房十張床圍著護理站一圈
一間病房有十張床
其中一張是隔離病床

醫師病人比1:9
3 Resident
1 Attending physician

兩個R3輪流值夜班14小時
周一到周六白天是R2
週日兩個R3輪流18小時

ICU護理師病人比1:2
RCW的話護理師病人比1:4
一般病房護理師病人比1:7

氣送設備，連兒童醫院都可以送



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2015年10月7日 星期三

[醫如往常] Junior Clerkship Day 26: 臨床決策 GI; Jaundice 黃疸

20151007

臨床決策

血液净化 Chief. 黃AP

Case: 32 y/o male with subacute jaundice 
一個病人18秒就要問完重點
  • ascites通常比jaundice先出現，不需要問
  • vomit, nausea, malaise, liver span, splenomegaly都是non-specific，沒有幫助診斷，不需要問

Approach to Jaundice

Charcot's triad:

  1. RUQ pain; right upper quadrant pain
  2. Jaundice
  3. and fever.

Reynolds' pentad:

4. Hypotension
5. Confusion

Murphy sign (cystic duct)
Charcot's triad+Murphy(+) cholecystitis
Charcot's triad+Murphy(-) cholangitis

Mirizzi syndrome (cholecystitis造成jaundice原因)

External compression causes compression of the common bile duct (CBD) or common hepatic duct, resulting in obstruction and jaundice. 

DDx
  • tumor, cancer
  • acute hepatitis
  • ...
Too slow!

依照位置：
  • Pre-hepatic
  • hepatic
  • post-hepatic

問Stool color
  • Dark: Pre-hepatic (Unconjugated hyperbilirubinaemia)
  • Pale (caly-color stool):
    • hepatic(Mixed)
    • post-hepatic (Conjugated hyperbilirubinaemia)

Urine Dipstick


Bilirubin
The system’s cells convert the protoporphyrin into unconjugated bilirubin that passes through the circulatory system bound to protein, particularly albumin. The kidney is unable to filter out this bilirubin as it is bound to protein, however, it is conjugated with glucuronic acid in the liver to form water-soluble conjugated bilirubin.
Conjugated bilirubin appears in urine when the normal degradation cycle is altered due to the obstruction of the biliary ducts or when the kidney’s functional integrity is damaged. This allows the escape of conjugated bilirubin into the circulation as occurs in hepatitis and hepatic cirrhosis). https://www.wikiwand.com/en/Urine_test_strip
Urobilinogen
Intestinal bacteria reduce the bilirubin to urobilinogen
Urobilinogen is a colourless by-product of bilirubin reduction.
Low urine urobilinogen may result from complete obstructive jaundice or treatment with broad-spectrum antibiotics, which destroy the intestinal bacterial flora. (Obstruction of bilirubin passage into the gut or failure of urobilinogen production in the gut.)
Low urine urobilinogen levels may result from congenital enzymatic jaundice (hyperbilirubinemia syndromes) or from treatment with drugs that acidify urine, such as ammonium chloride or ascorbic acid.
Elevated levels may indicate hemolytic anaemia (excessive breakdown of red blood cells), overburdening of the liver, increased urobilinogen production, re-absorption - a large hematoma, restricted liver function, hepatic infection, poisoning or liver cirrhosis.
http://www.wikiwand.com/en/Urobilinogen

Haptoglobin
Under normal conditions the formation of haptoglobin-hemoglobin complexes prevents glomerular filtration, but if the hemolysis is extensive haptoglobin’s uptake capacity is exceeded and hemoglobin can appear in urine. Hemoglobinuria can be caused by hemolytic anaemia, blood transfusions, extensive burns, the bite of the recluse spider(Loxosceles), infections and strenuous exercise.https://www.wikiwand.com/en/Urine_test_strip

Heme

無法區分hemoglobin (hemolysis)還是myoglobin (rhabdomyolysis）造成的，要進一步測試
Chemical tests for blood use the pseudoperoxidase activity of hemoglobin to catalyze a reaction between the heme component of both hemoglobin and myoglobin and the chromogen tetramethylbenzidine to produce and oxidized chromogen, which has a green-blue colour.https://www.wikiwand.com/en/Urine_test_strip

PBS; Peripheral blood smear

看Erythrocyte有沒有怪怪的
malaria 通報拿三千元 (找schizont, trophozoite)
問TOCC
不過沒經驗的人PBS並不容易做，可以考慮以下更簡單的區分方法

Blood放著等clotting

看serum 顏色
pink 四級結構 hemolysis
opaque 三級結構 rhabdomyolysis (7kg以上才有顏色，基本上已經救不回來了)

轉診考量？住院？

helicopter 50萬NTD/次

看Vital sign決定



Vice Superintendent
遇到不理性病人
展現專業度(vital sign...)

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[醫如往常] Junior Clerkship Day 25: 醫學不確定性; PD; 腹膜透析; HD; 血液透析

20151006

醫學不確定性

Prof. Chi

Time will be kind. 
I'll be here for you. 
"If the differences in expected health outcomes between two screening policies is truly small, then the error, burden, or risk of making the "wrong" choice must also be tiny." 
"Tell the patient she has lupus and that you're going to save her life." 
Was fibromyalgia invented so that physicians can avoid saying, "I don't know?"

腎臟科; PD; Peritoneal Dialysis

Instructor Dr. Lai




會議室



逃生動線


NHI Indication

Ultrafiltration
原理
  1. Diffusion
  2. Ultrafiltration
  3. Convection
NTUH
  • 40% DM nephropathy
  • 30% CRN; Chronic Renal Nephropathy
  • 430人PD; HD轉院
TW： PD佔13%
香港政府只出錢洗PD 90%
日本 HD 95%
  • TW: median survival 9 years
  • US: median survival 5 years
瑞典 移植最多
移植平均存活率可到二十年, 但是malignancy, infection上升

Non-dialysis: Hospice
75↑合併有AMI, DM的病人有洗沒洗，存活率沒有差別

 沒有NHI以前要賣田賣地賣房子才能洗腎
洗腎一個月健保給五到六萬元
洗腎病患不太出國，因為在國外洗很貴

AVF; fistula

AVG; graft

HD; Hemodialysis

  • TW 250cc/min
  • US 400cc/min
管子長可避免感染
兩周要更換
Cuff造成fibrosis可以fixation

洗完有的會vomit, BP down
抽筋, 爬著回去
0.5-1.5 years會dysuria
Volume variety大(Ex:洗掉4.5kg)→容易Renal ischemia
一周洗三天 (Ex:2,4,6洗)

其他方法：
Hickman catheter (Perm cath)
 Perm catheter 感染率是AVF fistula 15倍
DLC; double lumen catheter

PD; Peritoneal Dialysis

把水排出約 30min
換乾淨透析液 約15min 
透析液分成1500, 2000, 2500cc

Complication:

EPS; encapsulated perineal sclerosis

Chronic fibrosis
因為透析液是Hyperosmolar, Acidity (Lactate avoid Ca deposit)
還有很多Glucose會產生AGE; advanced glycation end products

Urine > 100ml survival 較好
(Ccr=2-3)
PD大多還有些為腎功能



PD洗法

  • CAPD continuous ambulatory
  • APD automated 晚上用機器洗

Indication 比較


PD
  • 偏遠地區
  • adherence高
  • AVF養不出來的(Perm cath感染率高不建議常期用)
HD
  • 肚子有手術過
  • Heart failure等不能接受體液改變者
  • PD發生peritonitis

Case

PD 3 years
病因：Smoke, Albicans nuts →很少喝水
患者本身不知原因



Sign: Bruise easily at extensor side forearm (洗澡碰到就紅)洗腎朋友發生過，因此知道要就醫
原本2-3天好, 現在1-2周 (platelet count↓)
走路無力




ESRD
建議PD但雙和認為有手術不能做
找Prof. Lin
以前洗四次(8000) 
中間改成五次(10000) 
現在四次(8500)
剛開始洗有些微不舒服
食慾不受影響

每次約三十分鐘 排出更換各十五分
11-8
8-12
12-6
6-11
更換時要注意感染風險
門窗緊閉, 電扇冷氣關掉，夏天很熱要忍耐

體力不足工作

懷疑Sciatica 1 year
pain radiate到小腿外側
不動會痛, 沒辦法一直靜止不動→睡不好
偶爾吃painkiller (NHI只給付>60y/o)

一個月門診一次
半年換管子
每天消毒
洗澡不方便，不能泡澡
Skin會hyperpigmentation睡覺ＰＤ蓋子容易掉，要趕快到醫院更換→貼膠帶預防



Reference
連續性腎替代性治療(CRRT)
http://www.greencross.org.tw/dialysis/CRRT.htm

CVVH連續性靜脈對靜脈血液過濾術
http://www.femh.org.tw/epaperadmin/viewarticle.aspx?ID=1231
24小時不中斷方式,低血液流速(約150-200ml/minute)，緩慢地清除體內多餘水分和尿毒素。和一般血液透析最大差別在於，血流速低且緩慢清除毒素，可維持病患穩定之血壓，適用於加護病房內生命徵象不穩定之重症患者；又因其長時間連續特性，可大量清除水分和尿毒素，維持病患體內酸鹼值和電解質的穩定。但CVVH因操作複雜，病患需絕對臥床，價格昂貴，只有在加護病房內方能施作。



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2015年10月5日 星期一

[醫畫開天] 青年黑傑克 Young Black Jack 01 : 手術準備技術謬誤

青年黑傑克 Young Black Jack 01



青年黑傑克終於動漫化囉！

第一集是BJ第一個手術
斷肢再植



影片中的手術準備技術謬誤

Scrub刷手亂刷，順序是對的，可是次數不夠，也沒刷到手肘

叮噹手是標準的無菌手套戴法
不過穿戴地點應該要在手術室裡面才對

叮噹手很標準，手不能伸出手術服

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