[醫如往常] Junior Clerkship Day 25: 醫學不確定性; PD; 腹膜透析; HD; 血液透析

20151006

醫學不確定性

Prof. Chi

Time will be kind. 

I'll be here for you. 

"If the differences in expected health outcomes between two screening policies is truly small, then the error, burden, or risk of making the "wrong" choice must also be tiny." 

"Tell the patient she has lupus and that you're going to save her life." 

Was fibromyalgia invented so that physicians can avoid saying, "I don't know?"

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腎臟科; PD; Peritoneal Dialysis

Instructor Dr. Lai

會議室

逃生動線

NHI Indication

Ultrafiltration

原理

1. Diffusion
2. Ultrafiltration
3. Convection

NTUH

• 40% DM nephropathy
• 30% CRN; Chronic Renal Nephropathy
• 430人PD; HD轉院

TW： PD佔13%
香港政府只出錢洗PD 90%
日本 HD 95%

• TW: median survival 9 years
• US: median survival 5 years

瑞典 移植最多
移植平均存活率可到二十年, 但是malignancy, infection上升

Non-dialysis: Hospice

75↑合併有AMI, DM的病人有洗沒洗，存活率沒有差別

沒有NHI以前要賣田賣地賣房子才能洗腎
洗腎一個月健保給五到六萬元

洗腎病患不太出國，因為在國外洗很貴

AVF; fistula

AVG; graft

HD; Hemodialysis

• TW 250cc/min
• US 400cc/min

管子長可避免感染
兩周要更換
Cuff造成fibrosis可以fixation

洗完有的會vomit, BP down
抽筋, 爬著回去
0.5-1.5 years會dysuria
Volume variety大(Ex:洗掉4.5kg)→容易Renal ischemia

一周洗三天 (Ex:2,4,6洗)

其他方法：

Hickman catheter (Perm cath)

 Perm catheter 感染率是AVF fistula 15倍

DLC; double lumen catheter

PD; Peritoneal Dialysis

把水排出約 30min
換乾淨透析液 約15min 

透析液分成1500, 2000, 2500cc

Complication:

EPS; encapsulated perineal sclerosis

Chronic fibrosis
因為透析液是Hyperosmolar, Acidity (Lactate avoid Ca deposit)

還有很多Glucose會產生AGE; advanced glycation end products

Urine > 100ml survival 較好
(Ccr=2-3)

PD大多還有些為腎功能

PD洗法

• CAPD continuous ambulatory
• APD automated 晚上用機器洗

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Indication 比較

PD

• 偏遠地區
• adherence高
• AVF養不出來的(Perm cath感染率高不建議常期用)

HD

• 肚子有手術過
• Heart failure等不能接受體液改變者
• PD發生peritonitis

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Case

PD 3 years
病因：Smoke, Albicans nuts →很少喝水

患者本身不知原因

Sign: Bruise easily at extensor side forearm (洗澡碰到就紅)洗腎朋友發生過，因此知道要就醫
原本2-3天好, 現在1-2周 (platelet count↓)
走路無力

ESRD
建議PD但雙和認為有手術不能做

找Prof. Lin
以前洗四次(8000) 

中間改成五次(10000) 

現在四次(8500)

剛開始洗有些微不舒服

食慾不受影響

每次約三十分鐘 排出更換各十五分
11-8
8-12
12-6
6-11

更換時要注意感染風險

門窗緊閉, 電扇冷氣關掉，夏天很熱要忍耐

體力不足工作

懷疑Sciatica 1 year
pain radiate到小腿外側
不動會痛, 沒辦法一直靜止不動→睡不好
偶爾吃painkiller (NHI只給付>60y/o)

一個月門診一次
半年換管子

每天消毒

洗澡不方便，不能泡澡
Skin會hyperpigmentation睡覺ＰＤ蓋子容易掉，要趕快到醫院更換→貼膠帶預防

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Reference
連續性腎替代性治療(CRRT)
http://www.greencross.org.tw/dialysis/CRRT.htm

CVVH連續性靜脈對靜脈血液過濾術
http://www.femh.org.tw/epaperadmin/viewarticle.aspx?ID=1231

24小時不中斷方式,低血液流速(約150-200ml/minute)，緩慢地清除體內多餘水分和尿毒素。和一般血液透析最大差別在於，血流速低且緩慢清除毒素，可維持病患穩定之血壓，適用於加護病房內生命徵象不穩定之重症患者；又因其長時間連續特性，可大量清除水分和尿毒素，維持病患體內酸鹼值和電解質的穩定。但CVVH因操作複雜，病患需絕對臥床，價格昂貴，只有在加護病房內方能施作。